Bilişsel rehabilitasyon (onarım-remediyasyon)

“Remediyasyon” kelimesi Fransızca dil yapısından köken almıştır ve Türkçe’de iyileştirmek, işlerlik kazandırmak anlamına gelmektedir. İyileştirmek ifadesi bilişsel onarım terapisinin (BOT) hedeflediği alanlardaki sorunları ortadan kaldıracağı fikrini zihinlerde uyandırmaktadır. Ancak, burada asıl ifade edilmek istenen anlam, hedeflenen alanı onarmak ve kendi sistematiği içerisinde yeniden kullanılabilir hale gelmesini sağlamaktır.

İlk olarak yapısal beyin bozuklukları bulunan, minimal bilişsel kaybı, demans tanısı olan ve serebrovasküler olay geçiren hastalarda uygulanmaya başlanan bilişsel onarım terapileri, günümüzde psikiyatri alanında şizofreni, otizme, gelişimsel bozukluklar ve diğer bilişsel sorunlara yol açan psikiyatrik bozukluklar ile anılmaktadır. Bilişsel Onarım Terapileri Çalışma Grubunun 2010 yılındaki tanımına göre BOT; bireyin dikkat, bellek, yürütücü işlevler, sosyal biliş veya üstbiliş (metacognition) gibi bilişsel becerilerini geliştirmeyi ve bu alanlardaki iyileşmeyi toplumsal işlevsellik alanına transfer edebilmeyi hedefleyen davranış tabanlı bir psikolojik tedavi girişimidir. BOT uygulamalarının kuramsal arka planı öğrenme psikolojisi, nöropsikoloji ve davranışsal psikoloji bilim dallarının bulgularının harmanlanması ile oluşturulmuştur. BOT bilişsel davranışçı terapilerden farklı olarak; bireyin düşünce, inanç ve duyguları üzerinde çalışmak yerine, temel sağlıklı düşünebilme becerilerini duygu içermeyen materyaller kullanarak geliştirmeyi hedefler. Hedeflediği alanlardaki iyileşmeyi ise birtakım bilgisayar ya da kağıt kalem egzersizlerinin tekrar tekrar uygulanması ile sağlar. Bu temel bilişsel becerilerdeki düzelme ile asıl hedeflenen ise; başvuran bireylerde saptanan bozulmuş karmaşık sosyal davranışları ve günlük yaşam aktivitelerini yeniden işler hale getirebilmektir. Terapi oturumları, her oturumda zorluk derecesi giderek artan bilişsel egzersizlerden oluşmaktadır (Örn. Kart eşleştirme egzersizleri; kelime hatırlama egzersizleri; dikkatle takip gerektiren egzersizler). Günümüzde BOT uygulamalarına bilişe özgül egzersizlerin yanında; grup uygulamaları, terapisteşliğinde sorun çözme çalışmaları ve günlük yaşamdaki bilişsel bozukluklar ile mücadele edebilmek için strateji geliştirebilme becerileri kazandırmaya yönelik uygulamalar da entegre edilmiştir. BOT` un tek başına uygulanabileceği gibi nöropsikiyatri alanında uygulanan bir çok psiko-sosyal tedavi uygulamaları (Örn: psikososyal beceri eğitimi, bilişsel davranışçı terapi, sosyal biliş terapisi) ile birlikte kullanılabileceği güncel veriler ışığında söylenebilir.

İlk bakışta basit bir tedavi yöntemi gibi görünmesine rağmen; yeniden elde edinilen nörobilişsel becerilerin üstbiliş (metacognition) süzgecinden geçerek günlük yaşamda kullanılabilir hale gelmesi ve bu yetilerin korunabilmesini sağlayabilmek; mutlaka eğitimli terapistler yardımı ile sağlanması gereken karmaşık bir süreçtir. Yapılan araştırmalara göre hastanın bilgisayar karşısında tek başına yaptığı BOT uygulamalarının sosyal işlevsellik üzerine olumlu bir etkisi bulunamamaktadır.Bu durumu bir örnek ile şöyle açıklayabiliriz; kliniysen olarak bir şizofreni hastasına haftada iki gün bilgisayar karşısında kelime hatırlama egzersizi yapmasını önerdiğimizi farz edelim. Bu egzersizleri tek başına bilgisayar karşısında yapacak bir olgu temel bir kaç sorun ile karşılaşabilir, (1) öngörülen ödevi makul bir hızda uygulayamamak, (2) öğrenme sırasında yanlışlar yaparak, hataya mahal vermeksizin doğruyu öğrenmek yerine, yaptığı hatalardan doğrusunu öğrenmeye çalışmak(3) kendi bilişsel becerilerine yeterli farkındalığın bulunmayışı sebebi ile bu kayıpları ile mücadele edebilecek doğru baş etme stratejileri geliştirmede güçlük, (4) öğrendiği becerilerin günlük yaşamdaki önemini kavrama konusunda eksiklikler ve en önemlisi (5) öğrenilen beceriler ve stratejileri günlük yaşama transfer edememek.

Yukarıda tanımlanan tüm pratik sorunlar dolayısıyla, BOT terapistinin temel görevi bireyin ödevleri yaparken tek başına çözemeyeceği sorunların her aşamasında hastasına eşlik etmektir.BOT terapistinin bunu başarabilmesi için iyileştirilmesi hedeflenen alan ile ilgili teorik alt yapısının yeterli olması ve Nöropsikiyatride BOT uygulamalarında kullanılan teknikler hakkında bilgi sahibi olması ve uygulayıcı sertifikası olması beklenmektedir.

Referanslar

1. Wykes T. Cognitive remediation therapy needs funding. Nature 2010;468(7321):165-166.

2. Medalia A, Herlands T, Baginsky C. Rehab rounds: Cognitive remediation in the supportive housing setting. Psychiatr Serv 2003;54(9):1219-1220.

3. Medalia A, Saperstein AM. Does cognitive remediation for schizophrenia improve functional outcomes? Curr Opin Psychiatry 2013;26(2):151-157.

4. Bellack AS, Dickinson D, Morris SE, Tenhula WN. The development of a computer-assisted cognitive remediation program for patients with schizophrenia. Isr J Psychiatry Relat Sci 2005;42(1):5-14.